usg warszawausg stawówgdzie zrobić usg

Staw łokciowy


Uwagi dotyczące nazewnictwa anatomicznego:

 

  • wbrew temu co się często przyjmuje kość ramienna posiada tylko jeden kłykieć – jest to poszerzona dalsza część trzonu, na której znajdujemy główkę oraz bloczek; bocznie i przyśrodkowo położone są dwa nadkłykcie: przyśrodkowy i boczny
  • określenie ścięgno m. dwugłowego ramienia oznacza jego wspólne ścięgno przyczepiające się do guzowatości kości promieniowej
  • ścięgno położone w bruździe międzyguzkowej to ścięgno głowy długiej m. dwugłowego ramienia
  • używając stwierdzenia rozcięgno m. dwugłowego ramienia rozumie się blaszkę włóknistą odchodzącą od dolnego bieguna brzuśca m. dwugłowego ramienia a kończącą się w powięzi przedramienia; należy pamiętać, że w samym brzuścu m. dwugłowego ramienia występują także rozcięgna – nazywać się je powinno rozcięgnami wewnątrzmięśniowymi dla odróżnienia od lacertus fibrosus
  • u człowieka występuje także m. dwugłowy uda, dlatego dla pełnej poprawności określenia powinno się używać określenia „m. dwugłowy ramienia” a nie tylko „m. dwugłowy” czy „biceps”
 

Budowa i działanie stawu łokciowego


Staw łokciowy należy do stawów złożonych bowiem łączą się tutaj trzy kości – ramienna, łokciowa i promieniowa.

Kości tworzące staw łokciowy, widok od przodu na prawy staw łokciowy




Przekrój podłużny przez staw ramienno-promieniowy


Przekrój podłużny przez główkę kości ramiennej


Utworzony w ten sposób staw pracuje wykonując ruchy zgięcia i prostowania (ruch zachodzący między kością ramienną i połączonymi kośćmi promieniową i łokciową) oraz ruch obrotowy (między kością promieniową i łokciową). Ruch zgięcia i prostowania można porównać do otwierania i zamykania drzwi dlatego staw łokciowy jest stawem zawiasowym.


Ruchy w stawie łokciowym (rys. P. Szaro)

Każdy staw zawiasowy jest wzmocniony przez więzadła poboczne znajdujące się od wewnętrznej i  zewnętrznej strony stawu (są to odpowiednio więzadło poboczne przyśrodkowe i boczne). Kość łokciowa wysyła więzadło pierścieniowate, które otacza głowę kości promieniowej. Więzadło to umożliwia wykonywanie płynnych ruchów obrotowych kości promieniowej. Kości przedramienia (kości promieniowa i łokciowa) połączone są także przez błonę międzykostną przedramienia. Błona ta nie ogranicza ruchów nawrócenia i odwrócenia lecz uniemożliwia przemieszczenia wzdłużnemu kości łokciowej i promieniowej. Ponad to kości połączone są torebka stawową wypełnioną płynem stawowym. 


Budowa kompleksu więzadła pobocznego przyśrodkowego - pęczek przedni (cz. przednia i tylna), pęczek poprzeczny i pęczek tylny.


Przekrój przez nadkłykieć przyśrodkowy, przyczep zginaczy oraz kompleks więzadła pobocznego przyśrodkowego


W otoczeniu stawu łokciowego znajdują się brzuśce mięśni, ścięgna, nerwy i naczynia. W przedniej okolicy stawu znajduje się dół łokciowy w centralnej części którego znajduje się ścięgno m. dwugłowego ramienia przyczepiające się do guzowatości kości promieniowej. Dół łokciowy od wewnętrznej strony ograniczają mięśnie zginacze a od zewnętrznej mięśnie prostowniki. Przez dół łokciowy przebiega t. ramienna (i towarzyszące jej żyły) oraz nerw pośrodkowy. Przez boczną (zewnętrzną) część dołu łokciowego biegnie również nerw promieniowy. Nerw łokciowy przebiega przez swoją bruzdę na tylno-wewnętrznej części kłykcia kości ramiennej (przez bruzdę nerwu łokciowego).


Struktury dołu łokciowego prawego widziane od przodu




Przekrój podłużny przez dół łokciowy i tętnicę ramieną (prezentacja Color Doppler)


Przebieg nerwu łokciowego przez bruzdę nerwu łokciowego na wysokości nadkłykcia przyśrodkowego (patrz niżej zdjęcie USG w przekroju poprzecznym na poziomie nadkłykcia przyśrodkowego)


Nerw łokciowy w USG (poziom bruzdy nerwu łokciowego i nadkłykcia przyśrodkowego)

Mięsień dwugłowy ramienia


Mięsień ten jest jednym z ważniejszych mięśni dla mechaniki kończyny górnej. Składa się z dwóch brzuśców – głowy krótkiej i długiej, trzech ścięgien i rozcięgna. W dolnej części ramienia brzuśce obu głów łączą się ze sobą tworząc wspólny brzusiec, którego grube ścięgno przyczepia się do guzowatości kości promieniowej. W górnej części wspólny brzusiec rozdziela się na głowy. Każda z głów przez swoje odrębne ścięgna kierują się do swoich przyczepów. Ścięgno głowy długiej przyczepia się do guzka nadpanewkowego łopatki, część włókien tego ścięgna rozchodzi się w obrąbku (patrz Staw ramienny, uszkodzenia SLAP). Ścięgno głowy krótkiej kończy się wraz z m. piersiowym mniejszym i m. kruczo-ramiennym na wyrostku kruczym (za pomocą ścięgna wspólnego).

Od dolnego bieguna wspólnego brzuśca m. dwugłowego ramienia odchodzi włóknista blaszka kończąca się powięzi przedramienia -  jest to rozcięgno m. dwugłowego ramienia zwane po łacinie i angielsku lacertus fibrosus. Jest on przedłużeniem w większości włókien głowy krótkiej.


Przekrój podłużny przez ścięgno m. dwugłowego ramienia




Przekroje przez ścięgno m. dwugłowego ramienia




Przekroje przez ścięgno m. dwugłowego ramienia



Patologie okolicy stawu łokciowego


Zespoły przeciążeniowe łokcia


Monotonne (powtarzalne) ruchy stawu łokciowego – zgięcie i prostowanie powodują możliwość powstania zespołów przeciążeniowych przyczepów mięśni do kości. Polegają one na tym, że napięcia jakie powstają w tkankach są większe niż ich wytrzymałość. Dochodzi wtedy do mikrouszkodzeń a w przypadku kiedy nie wystarczy czasu do wygojenia powstałego uszkodzenia następują dalsze, większe uszkodzenia (z naderwaniami włącznie) a ból nasila się. 



„Łokieć tenisisty” jest zespołem przeciążeniowym przyczepu mięśni prostowników (głównie mięśni grupy bocznej mięśni przedramienia - mm. prostowników promieniowych krótkiego i długiego). Ból który towarzyszy temu zespołowi promieniuje często ku dołowi, do przedramienia. Typowo ból występuje przy podnoszeniu szklanki z napojem. Przeciążenie powoduje mikrouszkodzenia przyczepu ścięgien prostowników i z tego wynikające silne dolegliwości bólowe. Warto zauważyć, że najczęściej osobami dotkniętymi łokciem tenisisty nie są tenisiści ale osoby pracujące intensywnie ręką i przedramieniem (np. pracownicy fizyczni, lub osoby niewytrenowane rozpoczynające intensywne prace domowe).

„Łokieć golfisty” występuje dużo rzadziej niż „łokieć tenisisty”. W jego przebiegu dochodzi do przeciążenia ścięgien mięśni zginaczy a ból lokalizuje się w okolicy przyśrodkowej (wewnętrznej) łokcia. Najczęściej zmiany zlokalizowane są w przyczepach mięśni nawrotnego obłego i zginacza promieniowego nadgarstka.

Istnieje jeszcze jeden zespół przeciążeniowy w okolicy łokcia – „tylny łokieć golfisty” – są to zmiany przeciążeniowe ścięgna m. trójgłowego ramienia. Jest on bardzo rzadkim schorzeniem, którego objawy to silny ból  rzucie ścięgna m. trójgłowego ramienia.

Strategie lecznicze zespołów przeciążeniowych:

odciążenie (unikanie tych ruchów, które powodują ból)

ćwiczenia rehabilitacyjne (jednak nie wykonywane za wszelką cenę; jeśli występuje ból do rozważenia jest podanie iniekcji ze steroidów)

leczenie operacyjne (jeśli inne metody nie dają efektu)


Łokieć tenisisty (mężczyzna lat 51, pracownik fizyczny niezwiązany z tenisem)


Łokieć tenisisty (pacjentka lat 62, przeciążenie w wyniku przedświątecznego sprzątania)

Uszkodzenia ścięgna m. dwugłowego ramienia


Zerwanie całkowite

Podobnie jak w przypadku zerwania ścięgna Achillesa ważnym czynnikiem predysponującym jest niedokrwienie ścięgna (występujące u pacjentów z cukrzycą, zaawansowaną miażdżycą, w tym pacjentów będących palaczami papierosów, pacjentów przyjmujących steroidy). Ze względu na położenie przyczepu ścięgna m. dwugłowego na guzowatości kości promieniowej rozważano też czynniki mechaniczne wynikłe z dość wąskiej przestrzeni między kośćmi przedramienia. Zerwanie występuje zwykle w kończynie dominującej. Gdy dochodzi do całkowitego zerwania pacjent często słyszy trzask zrywanego ścięgna. W przypadku zerwania całkowitego brzusiec mięśnia obkurcza się i przemieszcza ku górze dając objaw „guza” w górnej części ramienia. W dole łokciowym widoczny jest krwiak.



Zerwanie lacertus fibrosus czyli rozcięgna mięśnia dwugłowego ramienia

Szczególnym przykładem uszkodzenia dalszego m. dwugłowego jest uszkodzenie jego rozcięgna, które stanowi przedłużenie głównie głowy krótkiej. Daje ono mniejsze objawy kliniczne w porównaniu do zerwania ścięgna m. dwugłowego. Zwykle objawia się bolesnością przednio-bocznej górnej części przedramienia.

Zerwanie częściowe ścięgna m. dwugłowego

Zwykle jest wynikiem przeciążenia ścięgna w przebiegu powtarzalnych monotonnych ruchów. Osłabione ścięgno ulega stopniowemu uszkodzeniu. Stopniowo nasilają się dolegliwości bólowe i problemy z ruszaniem łokciem.

Strategia leczenia:

jeśli uszkodzenie jest świeże (czyli nie dalej niż sprzed 3 tygodni) u osób aktywnych fizycznie rozważa się leczenie chirurgiczne polegające na przyszyciu ścięgna do kości

w przypadku uszkodzeń zastarzałych konieczne bywa przedłużenie ścięgna za pomocą np. przeszczepu ścięgna

uszkodzenia częściowe można leczyć nieoperacyjnie za pomocą unieruchomienia (niekiedy jednak występuje konieczność leczenia operacyjnego)

leczenie rehabilitacyjne

Uszkodzenia ścięgna m. trójgłowego


Uszkodzenia ścięgna m. trójgłowego zdarzają się rzadko. Zwykle dotyczą osób w wieku około 30 lat oraz osób w podeszłym wieku. Uszkodzenia występują u osób z chorobami współistniejącymi takimi jak nadczynność przytarczyc wtórna do niewydolności nerek, osteodystrofia nerkowa, zapalenie kaletek w okolicy stawu łokciowego. Przyjmowanie ogólne steroidów zwiększa częstość zerwania ścięgna m. trójgłowego, podobnie jak innych ścięgien. Do zerwania może dojść w trakcie nagłego wyprostu łokcia lub upadku na wyprostowaną kończynę. Ścięgno najczęściej zrywa się w miejscu połączenia z kością czyli w polu przyczepu do wyrostka łokciowego. Zerwanie ścięgna może przyjąć obraz oderwania fragmentu kostnego wyrostka łokciowego.


W przypadku przerwania ścięgna można zaobserwować obrzęk tkanek miękkich w okolicy ścięgna, badaniem palpacyjnym można wyczuć przerwę w ścięgnie. Siła prostowania w stawie łokciowym jest zniesiona w przypadku zerwania całkowitego, zmniejszona w przypadku zerwania częściowego.

Strategie lecznicze:

zszycie ścięgna w przypadku uszkodzeń całkowitych świeżych (do 2 tygodni)

w przypadku oderwania fragmentu kostnego zespala się go z miejscem oderwania na kości łokciowej

rehabilitacja


Niestabilności stawu łokciowego


Stabilność stawu łokciowego zależy od stanu więzadeł, kości oraz mięśni. Główną rolę w stabilizacji stawu przypisuje się więzadłom pobocznym (oraz błonie międzykostnej przedramienia). Kolejnym czynnikiem istotnym dla stabilizacji stawu łokciowego jest kształt powierzchni stawowych (wcięcie bloczkowe, główka kości ramiennej oraz głowa kości promieniowej).

Więzadła poboczne zabezpieczają staw od strony przyśrodkowej (wewnętrznej) i bocznej (zewnętrznej) – patrz anatomia stawu łokciowego.

Po zwichnięciu stawu łokciowego występować może niestabilność ostra (widoczne jest uszkodzenie przyczepów mięśni oraz krwiaki). W przypadku uszkodzenia więzadła pobocznego przyśrodkowego pacjenci odczuwają ból w pierwszych fazach rzutu.

Gdy któraś ze struktur jest niewydolna (osłabiona z powodu urazu) staw łokciowy może ulec zwichnięciom, zwykle mówi się w tym przypadku o niestabilności przewlekłej.

Strategie lecznicze:

leczenie zachowawcze – odpoczynek, rehabilitacja

leczenie operacyjne – rekonstrukcja uszkodzonego więzadła